将互联网医疗病历纳入统一病历管理体系！山东出台基础医疗质量巩固提升20条

为强化医疗机构基础医疗质量安全管理，维护患者健康权益，近日，山东省卫生健康委印发《山东省基础医疗质量巩固提升专项行动方案》（简称《行动方案》），确定在全省范围内开展“基础医疗质量巩固提升专项行动”，并明确20项重点任务。

此次基础医疗质量巩固提升专项行动按照“一二三四五”工作思路，通过开展基础医疗质量巩固提升专项行动，努力织密医疗质量管理“一张网络”，推动医疗质量安全意识和能力水平“两个提升”，建立“三个闭环”管理模式，完善医疗质量安全管理“四项机制”，力争到2024年底，实现“医务人员准入授权管理规范、核心制度严格落实、病历规范完整、医疗技术管理安全有序、单病种质量管理科学精细”五个改善。

三级公立医院全部实现医务人员准入授权信息化管理

在加强医务人员准入授权管理方面，《行动方案》提出：

1.建立医务人员准入授权管理事项清单。医疗机构要全面梳理本机构医疗准入授权项目，包括但不限于执业资格、处方资格（重点关注麻精药品、抗菌药物及抗肿瘤药物分级授权管理）、医疗技术临床应用等，明确准入条件、授权原则、授权时限等并实行动态调整。

2.实施医务人员准入授权信息化管理。医疗机构要将医疗权限管理相关要求嵌入本机构信息系统并对权限信息进行动态管理。三级公立医院全部实现医务人员准入授权信息化管理。

界定各级各类医务人员的岗位资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限

在落实医疗质量安全核心制度及指南规范方面，《行动方案》提出：

3.强化医疗质量核心制度落实。医疗机构及其医务人员要严格遵守医疗质量安全核心制度，并结合实际制定完善本机构医疗质量安全核心制度和相关配套文件，细化工作要求和工作流程。加强对医务人员的培训、教育和考核，使核心制度真正融入诊疗活动中，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

4.建立落实情况监测管理制度。医疗机构要建立职责明确、分工协作、科学有效的院科两级常态化核心制度落实监管机制，利用定期检查、重点检查、不定期抽查等方式，实现全员、全要素、全流程覆盖。探索应用信息化手段监测医疗质量安全核心制度落实情况，不断夯实基础医疗质量。

5.强化医务人员质量安全意识。医疗机构要将医疗质量安全管理全面融入临床诊疗工作，利用入职培训、继续教育、医疗质量安全不良事件管理等方式提升医务人员医疗质量安全意识。要通过院报、学习会、专栏/刊、信息平台等多种方式不定期向全员推送医疗质量安全相关信息，并在每年世界患者安全日前后组织开展患者安全集中宣传活动，不断提升全员安全意识与管理水平。

6.强化医务人员岗位职责。医疗机构主要负责人作为医院医疗质量管理第一责任人，科主任作为科室医疗质量安全第一责任人，要严格落实医疗质量管理主体责任。要压实护士长、医疗团队负责人、值班人员等关键岗位人员的医疗质量管理责任，界定各级各类医务人员的岗位资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限，强化进修人员、住培医师、实习人员以及第三方外聘人员的管理。

7.强化诊疗指南和操作规范执行。医疗机构要执行国家诊疗指南、医疗技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等，并结合工作实际，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，以电子化形式嵌入医务人员工作站，推进医疗机构内部诊疗同质化。

8.强化医疗质量风险管理。医疗机构要健全患者安全管理体系，围绕医疗质量安全核心制度，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险。要完善本机构医疗质量（安全）不良事件“非惩罚性”主动报告机制，建立不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度。

将互联网医疗病历纳入医疗机构统一的病历管理体系

在提高病历内涵质量方面，《行动方案》提出：

9.确保病历记录真实性和时效性。医务人员要按照对应权限及时完成各项病历记录，重点关注诊疗过程关键节点记录的及时性，提高关键诊疗行为相关记录完整率。

10.提升病历内容完整性和连续性。规范关键诊疗环节记录，关注手术及有创操作、特殊检查治疗、抢救等诊疗行为的病历记录质量及知情告知，通过病程记录及时反映对各类检查检验、危急值、病情变化等关键节点的分析与处置。提高疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论、多学科讨论的内涵质量。

11.强化病历管理系统性和规范性。加强门（急）诊病历、日间病历等管理，将互联网医疗病历纳入医疗机构统一的病历管理体系，实现门急诊、住院病历、健康体检信息一体化管理。鼓励推进智慧化监管。

做好限制类医疗技术评估和备案管理

在加强医疗技术临床应用监管方面，《行动方案》提出：

12.严格医疗技术临床应用准入管理。医疗机构要对医疗技术临床应用依法依规分类管理，建立本机构医疗技术临床应用准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好限制类医疗技术评估和备案管理。

13.加强医疗技术临床应用质量控制管理。医疗机构要建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和患者安全。

14.加强医疗技术临床应用论证管理。医疗机构要明确新技术和新项目的论证制度和流程管理。对于管理目录内的本院重点技术项目、新技术和新项目应组织有关专家制定标准操作程序（SOP）。未经本机构伦理委员会审查通过的医疗技术，不得应用于临床。

15.加强医疗技术临床应用评估管理。医疗机构应当建立医疗技术临床应用评估制度，对本机构临床应用的医疗技术开展定期评估。根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOP，并及时调整本机构医师医疗技术临床应用权限。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止该项技术的临床应用。

16.加强医疗技术病例信息数据管理。医疗机构要按照《医疗技术临床应用管理办法》等文件要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息，并充分利用医疗技术临床应用信息化管理平台，加大数据信息分析和反馈力度，提高医疗技术临床应用质量安全。

鼓励医疗机构探索建立以单病种为代表的病种质量综合评价体系

在强化单病种质量管理方面，《行动方案》提出：

17.完善单病种质量管理制度。医疗机构要明确管理部门和责任分工，贯彻落实各级卫生健康行政部门单病种质量管理相关文件要求，扎实推进单病种过程质量管理制度及上报、培训机制建设，确保上报信息完整准确。鼓励医疗机构探索DRG/DIP与临床路径深度融合的管理新模式。

18.健全单病种数据核查核验机制。鼓励医疗机构探索建立以单病种为代表的病种质量综合评价体系，以质量数据指导科学决策。加强以电子病历为核心的医院信息化建设，将单病种质量管理信息系统与医院信息系统衔接。

19.提高重点病种诊疗同质化水平。医疗机构要基于重点病种，参考临床指南和共识建立临床路径和标准服务流程，形成单病种临床路径，建立住院期、围手术期的临床诊疗规范，建立本土化单病种质量管理手册，提升患者的诊疗效果。

20. 深化临床路径和单病种质量管理。医疗机构应当进一步健全单病种MDT临床决策机制，推进以患者为中心的多学科诊疗模式。充分发挥院科两级医疗质量管理组织作用，明确各部门分工和责任，建立多部门协调机制，将临床路径和单病种质量管理与医疗质量安全核心制度落实深度融合。